?
醫藥經(jīng)濟報數字報
醫藥經(jīng)濟報研發(fā) > 正文

深肌松改善術(shù)后轉歸,挑戰新一輪醫保目錄更新

發(fā)布時(shí)間:2019-06-04 16:46:18作者:胡睿來(lái)源:醫藥經(jīng)濟報

隨著(zhù)國家醫療保障體系的不斷完善,醫療保障制度全覆蓋的進(jìn)程正在加速。在我國大、中型城市重點(diǎn)醫院外科治療技術(shù)虾标、麻醉科室建設基本與西方國家接軌后掺嚷,各類(lèi)外科手術(shù)的質(zhì)量和數量有了快速的提高。

數據顯示宰衙,近十年同衣,隨著(zhù)ERAS(快速康復)理念和多學(xué)科團隊協(xié)作模式的推廣,ERAS對患者、醫生乃至病房管理都具有重要的意義。美國一篇文章介紹過(guò),ERAS誕生20年來(lái),解決了醫保支付中最難的兩個(gè)問(wèn)題:第一苟鸯、降低平均住院日和醫療費用侥猬;第二檐晕、降低醫院院內感染顶瞒。

近日,記者在“麻醉深肌松媒體分享會(huì )”上獲悉,被麻醉醫師稱(chēng)之為“肌松拮抗利器的全球首個(gè)特異性結合性神經(jīng)肌肉阻滯拮抗藥物”已經(jīng)大量應用臨床,且大大幫助患者改善患者的術(shù)后轉歸,不僅引領(lǐng)麻醉進(jìn)入了更為精準的時(shí)代,也較好的實(shí)現了ERAS多學(xué)科協(xié)作的目標。

北京協(xié)和醫院麻醉科主任醫師葉鐵虎教授指出,目前已經(jīng)有多項臨床研究證實(shí):深肌松對腹腔鏡手術(shù)有益。同時(shí)相關(guān)指南和共識推薦尚憔,在腹腔鏡手術(shù)中達深肌松狀態(tài)憾擒,能獲得更佳的手術(shù)窺視和操作空間,降低氣腹壓、減少和避免腹內臟器缺血再灌注損傷和全身炎性反應以及對腹壁的壓力傷侠碧,有利于加速術(shù)后康復嗤雪。

肌松殘留比值<0.9

國家統計局數據顯示,目前中國每年有超過(guò)4500 萬(wàn)住院手術(shù),手術(shù)量逐年增加將進(jìn)一步帶動(dòng)麻醉藥物需求的攀升。據IMS全國數據統計顯示,2017年前三季度我國百床以上醫院麻醉用藥市場(chǎng)銷(xiāo)售額為163.7億元壤躲,占總體市場(chǎng)的2.9%使谋。同比增長(cháng)17.2%。從分類(lèi)占比來(lái)看,全身性麻醉劑占整個(gè)麻藥市場(chǎng)的47%泞遗,麻醉性止痛藥占比低于全身性麻醉劑,市場(chǎng)占比32%

現在大醫院人滿(mǎn)為患,醫院需要不斷地提高效率,縮短平均住院天數群盖,縮短患者術(shù)前的等待時(shí)間褥琐。而ERAS的理念是一種圍手術(shù)期處理程序的創(chuàng )新概念宠吟,指通過(guò)全面優(yōu)化的圍手術(shù)期處理及治療方法哪酗,采取一系列新措施,最終實(shí)現外科手術(shù)的少疼痛和低風(fēng)險决太,治愈患者,并實(shí)現快速康復。術(shù)后有效鎮痛早期下床早期進(jìn)食病愈提前出院等都是患者對ERAS最直觀(guān)的體驗竹肚。

葉鐵虎指出挨退,手術(shù)或急救時(shí)屹请,必須實(shí)施人工呼吸、氣管插管和其他許多體內操作。即使在麻醉的情況下,這些操作仍然會(huì )引起患者骨骼肌不自覺(jué)的強烈收縮,給醫護人員的手術(shù)操作帶來(lái)很大困難。如果強行操作,有可能會(huì )損傷患者的機體組織與器官,不僅對搶救和手術(shù)都不利据噪,甚至可能危及生命。

他指出基旦,麻醉過(guò)程中常存在兩大問(wèn)題:術(shù)中知曉和術(shù)后殘留桥言。目前,術(shù)中可能發(fā)生的患者知曉,通過(guò)監測麻醉深度基本可以解決,肌松殘留的問(wèn)題則一直到特異性肌松拮抗劑的出現來(lái)得到較滿(mǎn)意的解決。在這之前,各國對肌松殘留的調查并不樂(lè )觀(guān)。

英國一項調查肌松藥手術(shù)后殘留問(wèn)題的報告顯示那辰,使用中度肌松藥,術(shù)后的殘留肌松作用發(fā)生率是在50%—64%之間。2015年,中國做了一個(gè)多中心攀千、大樣本調查,一共調查了1571個(gè)做四個(gè)小時(shí)以?xún)葥衿诟共渴中g(shù)的病人妨宙,發(fā)現在氣管拔管時(shí),有57.8%的病人有肌松殘留,這個(gè)比例在全球是不低的。

葉鐵虎教授指出,肌松殘留作用是術(shù)后早期各類(lèi)不良事件的重要因素,可能造成呼吸道梗阻、呼吸抑制医苛,肺部并發(fā)癥增加,二氧化碳會(huì )潴留,會(huì )發(fā)生缺氧,還會(huì )造成頸動(dòng)脈體缺氧眉舶、受到抑制,進(jìn)一步加重缺氧,嚴重的話(huà)末荐,會(huì )造成呼吸停止。目前以四個(gè)成串刺激(TOF)比值<0.9作為肌松殘余的診斷標準。

拮抗劑破解殘留難題

拮抗是一種物質(zhì)(或過(guò)程)被另一種物質(zhì)(或過(guò)程)所阻抑的現象,包括代謝物間或藥物間的拮抗作用旦事。2種以上物質(zhì)混合后的總作用小于每種物質(zhì)分開(kāi)來(lái)的作用之和也稱(chēng)為拮抗作用隆判。藥物可解毒或可抵消處方中主藥的副作用也稱(chēng)為拮抗作用,一種微生物活動(dòng)而抑制或殺死另一種微生物也稱(chēng)拮抗作用。

采訪(fǎng)中嵌巷,記者了解到,“肌松劑和肌松拮抗劑的關(guān)系挠他,可以用相愛(ài)相殺來(lái)形容”。相愛(ài)然谐,是因為沒(méi)有肌松劑,就不存在針對它的拮抗劑;相殺召衔,是因為肌松劑作用于神經(jīng)和骨骼肌的連接處,賴(lài)著(zhù)不肯走,而肌松拮抗劑存在的價(jià)值就是要把賴(lài)著(zhù)不走的肌松劑帶走。

各國醫學(xué)界已充分認識到麻醉中肌松拮抗劑的作用。我國指南中強調,在應用肌松劑后應進(jìn)行常規拮抗,并明確指出除非存在明確指征壳快,患者可以不需要常規拮抗的情況下,一般都需要進(jìn)行常規拮抗绘城。這一點(diǎn),歐洲的指南要求更加嚴格呼见,以解決肌松殘留問(wèn)題。

特異性肌松拮抗劑獲批在中國應用前剩症,醫生用的是傳統的肌松拮抗劑,副作用較多,且對深肌松無(wú)效,無(wú)法挽救困難氣道赤塌,臨床應用時(shí)有諸多顧慮,導致很多醫生不愿意在手術(shù)中使用深肌松拮抗劑。特異性肌松拮抗劑則極大地彌補了臨床上傳統肌松拮抗劑的不足,如果遇到困難氣道整空,可以說(shuō)踪跛,它就是患者的救命藥。

世界麻醉學(xué)頂級教授Miller教授明確指出,特異性肌松拮抗藥能改變臨床麻醉的做法和思路,它三分鐘之內就終止甾類(lèi)肌松藥的殘留作用,能提高肌松藥使用的安全性和效能同清,能夠充分地為外科手術(shù)提供滿(mǎn)意的手術(shù)條件。有了特異性股松拮抗藥后,誘導不能插管和不能通氣的情況得到極大改觀(guān)垫挨,實(shí)現了現在腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng )手術(shù)要求的深肌松脯厨、低氣腹壓的做法。

微創(chuàng )手術(shù)應用量大

現在,外科手術(shù)的微創(chuàng )化潦故、精準化及可視化到了一個(gè)非常高的境界,這對麻醉提出了更高的要求,其中保證手術(shù)術(shù)野絕對靜止是重要前提,而要達到這一前提最簡(jiǎn)單方法是:除了保證其他麻醉管理要素,就是實(shí)施深肌松麻醉瘸控。

葉鐵虎指出,精準醫療,就是把臨床醫療工作做得更加精細贬市、準確好浆,針對每例患者的具體病情廓推,正確選擇并精確地應用適當的治療方法,包括基因治療和大數據應用等重要內容或腔。這跟傳統個(gè)體化醫療有異曲同工之處硅吠,它們的共同點(diǎn)都是用最小的代價(jià)換取最大的治療效果。

精準醫療在麻醉科中的應用,使過(guò)去主要依靠經(jīng)驗的治療模式逐漸轉變?yōu)榱爽F在依靠科學(xué)更個(gè)體化、更精準化的麻醉模式希救。例如创惩,麻醉深度的監測婿吁,即在精準的監測下將麻醉深度調整到可控范圍內,進(jìn)而合理的調整藥物用量司蔬。此外挺赞,精準麻醉還要做到使患者能夠迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)界篷,同時(shí)在必要時(shí)又可迅速使患者恢復到正常生理狀態(tài)。更重要的是能夠做到對特定部位的精準麻醉果碉,這就是個(gè)體化的麻醉方案十八。

如機器人前列腺癌根治手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)、病態(tài)肥胖的減重手術(shù)等磷瘤。在這些手術(shù)中肄萝,如果不做深肌松就意味著(zhù)外科醫生在手術(shù)過(guò)程中,不能心無(wú)旁騖的輕松地對病變部位進(jìn)行手術(shù)檬贰,手術(shù)的時(shí)間就會(huì )延長(cháng)神忙,對其他部位的壓迫和創(chuàng )傷也會(huì )增大,最終影響患者康復。

特異性深肌松拮抗劑泵易、舒更葡糖鈉的出現解決了這一問(wèn)題膘怕。醫生在術(shù)中不用再過(guò)于擔心因為肌松藥物在術(shù)后的殘留帶來(lái)的一系列并發(fā)癥,包括呼吸系統的并發(fā)癥卜呈。因此,使得麻醉科醫生在管理這類(lèi)患者時(shí)可以做到收放自如。

在微創(chuàng )技術(shù)廣泛應用的今天,深肌松拮抗劑還可以實(shí)現手術(shù)的快速周轉。例如在眼科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科等需要精細操作的手術(shù)中,都需要患者絕對靜止不動(dòng),且這類(lèi)手術(shù)時(shí)間短军霸、術(shù)后恢復快。


此內容為《醫藥經(jīng)濟報》融媒體平臺原創(chuàng )。未經(jīng)《醫藥經(jīng)濟報》授權,不得以任何方式加以使用, 包括轉載、摘編、復制或建立鏡像。如需獲得授權請事前主動(dòng)聯(lián)系:020-37886610或020-37886753闺鲸;yyjjb@21cn.com。

?

醫藥經(jīng)濟報公眾號

腫瘤學(xué)術(shù)號免疫時(shí)間

醫藥經(jīng)濟報頭條號

分享到